Documento de posición
Autor: Juan R Correa, MD Médico independiente colombiano, con experiencia clínica de alto nivel de complejidad y vinculación académica de varias décadas en el área de la salud.
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Introducción
El sistema de salud colombiano no puede seguir siendo discutido como si se tratara apenas de una controversia administrativa entre EPS, Gobierno, hospitales, pacientes, jueces y entes de control. Ese marco es insuficiente, estrecho y moralmente pobre. La salud en Colombia es, por mandato constitucional y estatutario, un derecho fundamental autónomo, irrenunciable, individual y colectivo. Por tanto, cualquier modelo de financiación, aseguramiento, prestación o auditoría debe subordinarse a una pregunta superior: ¿está el Estado garantizando efectivamente la vida, la dignidad, la oportunidad, la continuidad y la calidad de la atención?
La crisis actual no puede reducirse a la corrupción, aunque la corrupción exista; ni a la insuficiencia de recursos, aunque esta sea evidente; ni al desempeño de las EPS, aunque muchas de ellas hayan fracasado en solvencia, oportunidad y legitimidad social. La falla es más profunda: Colombia construyó un sistema obsesionado con asegurar transacciones, pero no con conocer, medir y transformar el estado real de salud de su población.
La tesis central de este documento es que ningún sistema de financiación sanitaria puede ser éticamente defendible si no se funda en información pública, verificable, interoperable, territorializada y orientada a resultados en salud. Un modelo que paga sin saber suficientemente qué produce, que audita sin medir desenlaces, que contrata sin inteligencia epidemiológica y que obliga al ciudadano a tutelar para obtener lo que ya le pertenece por derecho, es un modelo constitucionalmente incompleto y éticamente fallido.
A. La salud no es una mercancía asegurada: es un derecho fundamental
La Constitución Política establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, regido por eficiencia, universalidad y solidaridad. La Ley Estatutaria 1751 de 2015 profundizó esta noción al reconocer la salud como derecho fundamental autónomo e irrenunciable.
Esto significa que el aseguramiento, las EPS, la UPC, la ADRES, los prestadores, los contratos y los flujos financieros son medios. Ninguno de ellos puede convertirse en fin. Cuando el debate público se concentra exclusivamente en quién administra el dinero, pero no en qué resultados sanitarios obtiene la población, se traiciona la arquitectura ética de la Constitución.
Crítica: Colombia ha tolerado por décadas una inversión conceptual del sistema: el paciente se adapta al aseguramiento, cuando debería ser el aseguramiento el que se someta al derecho del paciente.
Mensaje: Toda reforma debe iniciar con una declaración operacional: ningún intermediario financiero, público o privado, puede tener legitimidad si no demuestra resultados medibles en salud, oportunidad, continuidad, calidad, equidad territorial y protección efectiva de la dignidad humana.
B. El problema no es sólo de resultado financiero: es de su diseño de origen
El país discute cuánto cuesta la UPC, cuánto debe la ADRES, cuánto adeudan las EPS, cuánto reclaman las IPS y cuánto falta para medicamentos. Todo eso es indispensable, pero no suficiente.
La pregunta anterior debería ser: ¿sabemos con precisión qué carga de enfermedad estamos financiando, en qué territorios, en qué edades, con qué riesgos, con qué desenlaces esperables y con qué intervenciones costo-efectivas?
Un sistema que no conoce desde su origen con detalle la prevalencia real, la incidencia, los desenlaces clínicos, las brechas territoriales, la calidad de la atención, los tiempos de oportunidad, la adherencia terapéutica y los resultados por prestador no es un verdadero sistema de salud. Es un sistema de pagos alrededor de la enfermedad.
Crítica: Colombia ha confundido información administrativa con inteligencia sanitaria. Facturar no es conocer. Afiliar no es cuidar. Autorizar no es garantizar. Pagar no es producir salud.
Mensaje: Debe crearse una verdadera Autoridad Nacional de Inteligencia Sanitaria, técnica, pública, independiente, interoperable y blindada contra ciclos políticos, encargada de integrar datos clínicos, epidemiológicos, financieros, territoriales y de resultados.
C. El aseguramiento no debe desaparecer por dogma, pero tampoco sobrevivir por inercia
El aseguramiento puede ser útil si distribuye riesgo, ordena redes, gestiona rutas, anticipa necesidades y protege financieramente al ciudadano. Pero se convierte en una arquitectura éticamente indefendible cuando su principal función real es intermediar recursos sin demostrar valor sanitario.
El debate colombiano ha caído en una falsa dicotomía: “defender EPS” o “eliminarlas”. La pregunta correcta es otra: ¿qué funciones del aseguramiento son socialmente necesarias, cuáles agregan valor y cuáles son simplemente costos de intermediación?
Crítica: Defender el aseguramiento sin exigirle evidencia pública de valor es una forma de conservadurismo institucional. Destruirlo sin haber construido capacidad estatal real puede ser una forma de irresponsabilidad política. Ambas posiciones pueden terminar lesionando al paciente.
Mensaje propositivo: Toda entidad gestora —EPS, gestora pública, red integrada o agencia territorial— debe ser evaluada por indicadores obligatorios: mortalidad evitable, oportunidad, continuidad, control de crónicos, satisfacción, desenlaces quirúrgicos, protección financiera, gestión de medicamentos, salud mental y equidad territorial.
D. La UPC no puede seguir siendo una cifra opaca disputada entre actores
La Unidad de Pago por Capitación está en el corazón financiero del sistema. Si está mal calculada, el sistema se desfinancia. Si está sobredimensionada sin auditoría, se abren puertas a rentas indebidas. Si es técnicamente opaca, se convierte en campo de guerra política.
La UPC debe dejar de ser una cifra disputada entre Gobierno, EPS y gremios para convertirse en un instrumento público, auditable, reproducible y científicamente explicado.
Crítica: Un país que no puede explicar con transparencia cómo calcula el valor necesario para garantizar el derecho fundamental a la salud está administrando a ciegas uno de sus pactos sociales más delicados.
Mensaje: El cálculo de la UPC debe ser publicado con metodología abierta, datos auditables, ajustes territoriales, cargas de enfermedad, envejecimiento, innovación tecnológica, inflación sectorial, gasto farmacéutico, suficiencia prospectiva y evaluación independiente anual.
E. La tutela masiva en salud es una confesión de fracaso institucional
Cuando cientos de miles de ciudadanos deben acudir a la tutela para obtener medicamentos, citas, procedimientos, tratamientos oncológicos, cirugías o servicios ya incluidos en el derecho fundamental, el problema no es el ciudadano “demandante”. El problema es el Estado incumplido.
La judicialización masiva del acceso es una forma de sufrimiento burocrático. Obliga al enfermo a convertirse en litigante. Obliga al anciano, al paciente oncológico, al niño con discapacidad, al paciente psiquiátrico o al enfermo crónico a demostrar una y otra vez que su necesidad es real.
Crítica: Cada tutela en salud representa, antes que un expediente judicial, una falla moral del sistema. Es la prueba de que el derecho existe en el papel pero no necesariamente en la vida concreta del paciente.
Mensaje: Debe crearse un sistema nacional de alertas tempranas de negación, demora y fragmentación del cuidado, con intervención automática antes de que el paciente tenga que acudir a la justicia.
F. No hay ética sanitaria sin medición de resultados
El país mide afiliación, autorizaciones, recobros, presupuestos, deudas y giros. Pero mide de forma insuficiente lo esencial: sobrevida, discapacidad evitable, complicaciones, reingresos, funcionalidad, dolor, calidad de vida, oportunidad diagnóstica y desenlaces relevantes para el paciente.
En alta complejidad, esta falla es particularmente grave. Una cirugía cardiovascular, oncológica, neuroquirúrgica o vascular no debe evaluarse sólo por si fue autorizada o pagada, sino por indicación adecuada, oportunidad, mortalidad ajustada por riesgo, complicaciones, estancia, reintervenciones, recuperación funcional y calidad de vida posterior.
Crítica: Un sistema que paga procedimientos sin evaluar rigurosamente sus desenlaces puede financiar tanto excelencia como futilidad, tanto ciencia como desperdicio, tanto alivio como daño.
Mensaje: Colombia debe implementar registros nacionales obligatorios de desenlaces clínicos por patologías de alto impacto: cáncer, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, trauma, salud mental, enfermedades huérfanas, cirugía mayor y patologías crónicas de alto costo.
G. La alta complejidad exige una ética explícita de pertinencia
La medicina moderna puede hacer cada vez más, pero no siempre debe hacerlo. En cirugía cardiovascular, intervenciones aórticas, procedimientos percutáneos, oncología avanzada, UCI prolongada y terapias de altísimo costo, la pregunta no puede ser únicamente “¿es técnicamente posible?”. También debe ser: “¿es proporcional, pertinente, justo y beneficioso para este paciente concreto?”.
La futilidad terapéutica no debe entenderse como abandono, sino como una categoría ética de cuidado responsable. Intervenir sin expectativa razonable de supervivencia significativa, alivio, funcionalidad o calidad de vida puede ser una forma sofisticada de violencia médica y desperdicio social.
Crítica: La medicina de alta complejidad sin evaluación de pertinencia puede convertirse en un ritual tecnológico costoso que consume recursos comunes sin mejorar vidas.
Mensaje: Deben crearse comités clínico-éticos de pertinencia y futilidad en alta complejidad, con criterios transparentes, participación interdisciplinaria, protección del paciente y registro nacional de decisiones complejas.
H. La corrupción es grave, pero no explica todo
La corrupción debe ser perseguida con severidad. El desvío de recursos públicos de la salud es una agresión directa contra la vida. Pero convertir la corrupción en explicación única de la crisis puede ser una salida políticamente cómoda e intelectualmente pobre.
Hay también problemas de diseño, fragmentación, incentivos perversos, falta de información, débil rectoría territorial, insuficiencia técnica, judicialización, captura institucional, mala planeación del talento humano y ausencia de evaluación de resultados.
Crítica: Usar la corrupción como explicación total puede ocultar la incompetencia estructural. No basta con castigar ladrones si se conserva intacta la arquitectura que permite desperdicio, opacidad y mediocridad.
Mensaje: El control anticorrupción debe integrarse a un modelo de auditoría clínica y financiera basado en datos abiertos, trazabilidad de recursos, resultados sanitarios y responsabilidad personal de directivos públicos y privados.
I. La salud territorial no puede seguir siendo una consigna
Colombia no es un sistema homogéneo. La Guajira, Chocó, Vaupés, Cauca, Nariño, Bogotá, Antioquia o Santander no tienen las mismas necesidades, capacidades ni riesgos. Sin embargo, muchas decisiones sanitarias se toman desde una lógica centralista, financiera y poco sensible a la realidad territorial.
La equidad no consiste en asignar igual a todos, sino en reconocer desigualdades y corregirlas con inteligencia pública.
Crítica: La igualdad formal en salud puede ser profundamente injusta cuando ignora la geografía, la pobreza, la ruralidad, la violencia, la dispersión poblacional y la debilidad institucional local.
Mensaje: La financiación debe incorporar ajustes territoriales explícitos por dispersión, carga de enfermedad, capacidad instalada, determinantes sociales, riesgo climático, violencia, envejecimiento y pobreza multidimensional.
J. La salud pública debe volver al centro
Un sistema capturado por la atención individual tardía siempre será más costoso, más injusto y menos eficaz. La verdadera sostenibilidad no nace sólo de pagar mejor las cuentas, sino de evitar enfermedad prevenible, diagnosticar temprano, controlar factores de riesgo y actuar sobre determinantes sociales.
Vacunación, nutrición, salud mental, control de hipertensión, diabetes, cáncer prevenible, salud materna, salud infantil, accidentalidad, violencia, consumo problemático de sustancias y envejecimiento saludable deben ser prioridades reales, no anexos retóricos.
Crítica: Colombia ha permitido que la salud pública sea tratada como un capítulo menor mientras el gasto curativo absorbe la imaginación política y presupuestal.
Mensaje: Al menos una fracción creciente y protegida del gasto sanitario debe orientarse a programas territoriales de prevención, promoción y detección temprana, con metas públicas evaluables.
K. Sin talento humano digno no hay derecho real a la salud
El sistema descansa sobre médicos, enfermeras, auxiliares, terapeutas, especialistas, técnicos, bacteriólogos, instrumentadores, administrativos y cuidadores. Pero muchos trabajan bajo precariedad, tercerización, sobrecarga, pérdida de autonomía profesional y presión productivista.
Un sistema que maltrata a su talento humano termina maltratando al paciente.
Crítica: La explotación laboral en salud es una forma indirecta de deterioro de la calidad asistencial. No puede haber atención humanizada con trabajadores exhaustos, mal pagos o desmoralizados.
Mensaje: Toda reforma debe incluir una política nacional de dignificación laboral, formación territorial, distribución de especialistas, educación continua, seguridad ocupacional y protección de la autonomía profesional responsable.
L. La tecnología y la historia clínica interoperable son obligaciones éticas, no adornos digitales
Colombia necesita una historia clínica interoperable, segura, nacionalmente integrada y centrada en el paciente. No como fetiche tecnológico, sino como condición mínima de continuidad, seguridad, auditoría y conocimiento.
Sin interoperabilidad, el paciente repite exámenes, pierde información, recibe tratamientos contradictorios y navega un sistema fragmentado. Sin datos clínicos integrados, el Estado no puede planear.
Crítica: La fragmentación digital del sistema es una forma moderna de negligencia institucional.
Mensaje: La historia clínica interoperable debe ser una prioridad nacional obligatoria, con estándares únicos, protección de datos, acceso ciudadano, trazabilidad clínica y uso secundario regulado para salud pública e investigación.
M. La rectoría del Estado no equivale a estatización improvisada
El Estado debe dirigir, regular, vigilar y garantizar. Pero dirigir no es improvisar; regular no es perseguir; intervenir no es destruir; y garantizar no es prometer sin capacidad operativa.
La rectoría estatal exige instituciones técnicas, estables, meritocráticas y protegidas de la propaganda.
Crítica: La salud no puede ser botín ideológico de gobiernos de turno. Tampoco puede quedar capturada por intereses privados que confundan rentabilidad con derecho.
Mensaje: Se requiere una gobernanza mixta, transparente y técnicamente exigente: Estado fuerte, prestadores responsables, gestores evaluados, academia independiente, pacientes representados y datos abiertos.
N. Propuesta de arquitectura mínima para una reforma responsable
Una reforma seria debería incluir, al menos:
- Autoridad Nacional de Inteligencia Sanitaria.
- Historia clínica interoperable obligatoria.
- Metodología pública y auditada de la UPC.
- Registros nacionales de desenlaces clínicos.
- Auditoría clínica y financiera integrada.
- Sistema de alertas tempranas contra negaciones y demoras.
- Política territorial de salud pública.
- Dignificación del talento humano.
- Evaluación de tecnologías sanitarias con criterios de valor.
- Comités de pertinencia y futilidad en alta complejidad.
- Participación ciudadana vinculante.
- Transparencia total del flujo de recursos.
- Indicadores públicos por gestor, territorio y prestador.
- Fortalecimiento real de hospitales públicos.
- Protección estricta del derecho fundamental frente a cualquier transición institucional.
Crítica: Una reforma que no incluya estos elementos corre el riesgo de cambiar nombres, contratos y actores, pero conservar la misma ceguera estructural.
Mensaje: Colombia no necesita simplemente reemplazar intermediarios. Necesita reemplazar la lógica del sistema: de pagar enfermedad a producir salud verificable.
Conclusión
El nuevo liderazgo del sector salud colombiano tiene una oportunidad histórica. Puede limitarse a administrar la crisis, sanear deudas, perseguir corrupción y renegociar la arquitectura del aseguramiento. Todo eso es necesario. Pero sería insuficiente.
La tarea moral más importante es otra: reconstruir el sistema desde el derecho fundamental, la inteligencia sanitaria, la equidad territorial, la transparencia radical y la medición de resultados.
Desde la mirada de un médico independiente, formado en la clínica de alta complejidad y vinculado por décadas a la academia, resulta imposible aceptar que la discusión nacional siga girando alrededor del dinero sin preguntarse, con igual rigor, por la vida que ese dinero salva, la discapacidad que evita, el sufrimiento que alivia y la dignidad que protege.
La salud no puede seguir siendo un campo de intermediación opaca, disputa ideológica y resignación judicial. Debe convertirse en el principal proyecto ético, técnico y constitucional de la sociedad colombiana.
La pregunta decisiva para cualquier ministro de salud no debe ser si defiende o elimina las EPS. La pregunta decisiva debe ser si está dispuesto a construir un sistema que conozca a su población, mida lo que hace, corrija lo que falla, proteja al vulnerable y ponga el derecho fundamental por encima de cualquier arquitectura financiera.
Ese es el estándar mínimo. Todo lo demás será administración del deterioro.
